| Возраст: |
|
| Ваш рост, см: |
|
| Ваш вес, кг: |
|
| Дата рождения: |
|
| Укажите, пожайлуста, Ваш приблизительный вес в 18 лет: |
|
| Индекс массы тела ((вес(кг)/рост(м))*рост(м)): |
|
| Считали ли Вы себя полным(ой) до этого времени: |
|
| С какого возраста стали отмечать набор веса: |
|
| Можете ли Вы связать с чем-либо появление избыточной массы тела(перечислите, пожалуйста все факторы, которые считаете важными): |
|
| Как происходило повышение веса: |
|
| В последнем случае-укажите, пожалуйста, причины(беременность, отказ от курения, отказ отзанятий спортом и т.д.): |
|
| Курите ли Вы: |
|
| Количество сигарет в сутки: |
|
| Средняя частота употребления алкогольных напитков: |
|
| Какие напитки предпочитаете: |
|
| Средняя доза принимаемого алкоголя: |
|
| употребляли ли Вы наркотики: |
|
| Пытались ли Вы сбросить вес: |
|
| Укажите характер лечения: |
| голодание: |
|
| диеты: |
|
| лекарственные препараты: |
|
| хирургические операции: |
|
|
| Отметьте характер диет, тип лекарственных препаратов или название проведенных операций: |
|
| Оцените непосредственный эффект(сразу после лечения): |
|
| Через какое время после лечения отмечался повторный набор веса: |
|
| Укажите характер повторного набора веса: |
|
| С чем связан, по Вашему мнению, повторный набор веса: |
|
| Как изменялся Ваш вес за последние 1-2 года: |
|
| Сколько кг Вы прибавили за последний год: |
|
| Страдают ли избыточным весом Ваши родители: |
|
| Страдают ли избыточным весом Ваши близкие родственники: |
|
| Укажите степень превышения веса у близких родственников: |
|
| Проводилось ли какое-либо лечение избыточного веса у родственников: |
|
| Было ли лечение эффективным: |
|
| Страдаете ли Вы артериальной гипертонией: |
|
| Ваш уровень артериального давления: |
|
| Принимаете ли Вы постоянно препараты для снижения артериального давления |
|
| Если да, то какие |
|
| Страдаете ли Вы сахарным диабетом или нарушением толерантности к глюкозе |
|
| Если да, то укажите характер лечения |
|
| В случае приема лекарственных препаратов, отметьте суточную дозу |
|
| Страдаете ли Вы синдромом гиперлипидемии |
|
| Страдаете ли Вы заболеваниями щитовидной железы |
|
| Если да, то какими |
|
| Страдаете ли Вы заболеваниями легких |
|
| Если да, то какими |
|
| Страдаете ли Вы заболеваниями сердца |
|
| Если да, то какими |
|
| Страдаете ли Вы заболеваниями почек |
|
| Если да, то какими |
|
| Страдаете ли Вы заболеваниями желудка |
|
| Если да, то какими |
|
| Страдаете ли Вы заболеваниями печени |
|
| Если да, то какими |
|
| Страдаете ли Вы заболеваниями желчевыводящей системы |
|
| Если да, то какими: |
|
| Страдаете ли Вы заболеваниями гинекологическими заболеваниями: |
|
| Если да, то какими: |
|
| Страдаете ли Вы заболеваниями костей и суставов: |
|
| Если да, то какими: |
|
| Были ли у Вас ранее хирургические операции: |
|
| Если да, то какиe: |
|
| Наблюдались ли Вы у психотерапевта или психиатра: |
|
| Есть ли какая-либо дополнительная информация, которую Вы хотели бы отметить о своей проблеме либо по состоянию здоровья в целом: |
|
| |
|
| Фамилия, имя, отчество: |
|
| Пол: |
|
| E-mail: |
|
| Телефон: |
|
| Адрес: |
|
| |
|
| |
|
