| Возраст |
|
| Ваша профессия |
|
| Ваша работа |
|
| Ваш рост, см |
|
| Ваш вес, кг |
|
| Укажите расположение зон повышенного потоотделения, которые Вас беспокоят. При наличии нескольких зон просьба их распределить по степени значимости для Вас. |
| области |
степень значимости |
| область ладоней |
|
| область лица |
|
| область ступней |
|
| область подмышек |
|
|
| Одинаково ли потоотделение с правой и левой стороны |
|
| Повышенное потоотделение началось с возраста |
|
| Можете ли Вы связать с чем-либо начало данного заболевания(просьба указать с чем) |
|
| Протекание заболевания с момента начала |
|
| Вызывает ли повышенное потоотделение у Вас, трудности с рукопожатием |
|
| Вызывает ли повышенное потоотделение у Вас, проблемы в интимном общении и в сексе |
|
| Вызывает ли повышенное потоотделение у Вас, заметное промокание одежды |
|
| Вызывает ли повышенное потоотделение у Вас, промокание носков и обуви |
|
| Вызывает ли повышенное потоотделение у Вас, запах пота |
|
| Вызывает ли повышенное потоотделение у Вас, замеиное покраснение и потоотделение лица |
|
| Холодные ли у Вас обычно руки |
|
| Холодные ли у Вас обычно ноги |
|
| Замечали ли окружающие, что Вы имеете проблему гипергидроза (повышенного потоотделения) |
|
| Мешает ли повышенное потоотделение выполнению Ваших профессиональных обязанностей |
|
| Повышенное потоотделение у Вас |
|
| Бывали ли такие периоды в Вашей жизни, когда повышенное потоотделение прекращалось на длительные периоды времени(недели, месяцы) |
|
| Не было ли каких-либо сильных стрессов в Вашей жизни |
|
| Имеется ли связь Вашего потоотделения со стресовыми ситуациями(публичное выступление, важный разговор, конфликтная ситуация и т.п.) |
|
| Бывает ли потоотделениев области верхней губы, связанное с приемом пищи(с какой пищей связано) |
|
| Имеется ли повышенное потоотделение у Ваших родственников |
|
| Имеется ли потоотделение на фоне принятия алкоголя |
|
| Прекращается ли повышенное потоотделение во время сна |
|
| Возникает ли повышенное потоотделение только по ночам |
|
| Отмечаются ли другие симптомы перед или во время потения |
|
| Изменилась ли в последнее время масса тела |
|
| Изменился ли в последнее время Ваш аппетит |
|
| Отмечается ли у Вас повышенная утомляемость или бессоница |
|
| Обращались ли Вы к какому либо врачу по поводу данной проблемы |
|
| Получали ли Вы какое-либо лечение(просьба указать какое и насколько оно помогало) |
|
| Пытались ли Вы самостоятельно бороться с потоотделением(просьба указать как и насколько эффективно) |
|
| Получали ли Вы лечение аппаратом Drionic |
|
| Получали ли Вы лечение препаратом Botox |
|
| Имеете ли Вы аллергические реакции к чему-либо(включая лекарства, пищу, окружающую среду. Укажите аллерген) |
|
| Были ли у Вас ранее или в настоящее время какие-либо заболевания и симптомы |
|
| Были ли у Вас какие-либо другие заболевания(просьба указать какие и когда были) |
|
| Делали ли вам операции(просьба указать какие и когда делали) |
|
| Были ли у Вас ощущения "приливов" к лицу и шее |
|
| Замечали ли Вы за собой периоды скованности, оцепенения, нарушение координат движения, тремор(дрожание рук) |
|
| Отмечали ли Вы рецедивирующее повышение температуры, кашель или увеличение лимфатических узлов |
|
| Курите ли Вы(просьба указать сколько лет курите, сколько лет не курите, сколько курите в день) |
|
| Употребляете ли Вы алкоголь |
|
| Принимаете ли Вы наркотические средства |
|
| Как Вы в целом оцениваете своё состояние здоровья |
|
| Просьба перечислить все лекарства, кторые Вы принимаете, включая глазные и ушные капли, мази, аспирин, противозачаточные средства или любые другие лекарства.Дозировку и время приема |
|
| Есть ли какая-либо дополнительная информация, которую Вы хотели бы отметить о своей проблеме либо по состоянию здоровья в целом |
|
| |
|
| Фамилия, имя, отчество |
|
| E-mail |
|
| Телефон |
|
| Адрес |
|
| |
|
| |
|
